第359章 最终诊断
医务科科长皱著眉，看向一直没说话的消化科赵主任：“赵主任，你有什么意见？有没有可能是消化系统的疾病引起的？”
赵主任想了想，摇了摇头：“消化系统的疾病，比如急性胰腺炎、消化道穿孔，都可能引起休克和心电图改变，但这个患者没有腹痛、呕吐、腹肌紧张等表现，血淀粉酶、脂肪酶都正常，腹部ct也没有异常，基本可以排除。”
就在眾人一筹莫展的时候，周成突然站了起来：“各位主任，我有个发现。”
所有人的目光都集中到了他身上。
李主任愣了一下，点了点头：“这位是我们组里新来的进修医生，周成。”
周成走到投影仪前，调出了患者的胸部ct片子。
他先切换到纵隔窗，指著屏幕上明显增宽的纵隔说：“大家之前都关注心臟和肺了，没人注意到食管的情况。你们看，患者的食管全程扩张，从入口一直到賁门，里面充满了食物残留，最粗的地方直径超过5cm。”
他又切换到肺窗，指著心臟和气道的位置：“扩张的食管把心臟向左前方推移，压迫了左心房、左心室，同时压迫了气管和上腔静脉。”
“这就是为什么患者会出现气促、不能平臥、双肺湿囉音——不是心衰，是食管压迫心臟和气道导致的循环呼吸障碍。”
“心电图的st段抬高，是因为扩张的食管压迫了冠脉，导致心肌缺血缺氧，不是心肌梗死。肌钙蛋白轻度升高，是心肌受压缺血损伤，不是坏死。bnp不高，是因为患者的心臟收缩功能本身是好的，只是被压迫导致舒张受限，所以bnp升高不明显。过度通气是气道受压引起的呼吸困难，代偿性的。”
周成顿了顿，看著眾人：“所有的症状和检查结果，都可以用这个解释。我考虑患者是重症賁门失弛缓综合徵，大量食物堆积在食管里，导致食管极度扩张，压迫心臟、气道和腔静脉，引起急性循环呼吸衰竭。”
会议室里瞬间安静了下来，所有人都盯著屏幕上的ct片子，脸上露出震惊的表情。
之前所有人都忽略了这个最明显的异常。
消化科赵主任猛地站了起来，走到屏幕前，仔仔细细地看了一遍ct，一拍大腿：“对！就是賁门失弛缓！我怎么没想到呢！重症賁门失弛缓，食管极度扩张，就是会压迫周围的器官，引起类似心衰、心梗的表现！我以前在文献上看到过类似的病例，太罕见了，一下子没反应过来！”
他转过身，对著眾人解释道：“賁门失弛缓综合徵，就是食管和胃之间的賁门括约肌不能鬆弛，食物无法进入胃里，堆积在食管里，时间长了就会把食管越撑越粗。严重的情况下，扩张的食管会压迫心臟、气道、大血管，导致呼吸困难、循环衰竭，甚至猝死。因为症状和急性左心衰、心梗非常像，很容易误诊。”
“那为什么患者之前没有症状？”有人问。
“賁门失弛缓是慢性进展性疾病，早期可能只有轻微的吞咽困难，很多老人会当成是消化不良，不放在心上。等到食管极度扩张，出现压迫症状的时候，就已经很严重了。这个患者应该是最近吃了比较多的食物，一下子堵在食管里，导致急性加重。”赵主任说。
李主任盯著ct片子，沉默了足足一分钟，然后点了点头：“有道理。这个诊断能解释所有的疑点。之前我们都被典型的心梗心电图误导了，先入为主地考虑心臟疾病，忽略了其他系统的问题。”
“那现在怎么办？”icu张主任问。
“立刻下胃管，持续胃肠减压，把食管里的食物和气体抽出来，解除压迫。”赵主任立刻说，“只要压迫解除了，患者的循环呼吸功能应该会很快好转。等病情稳定后，再做胃镜明確诊断，然后行賁门失弛缓的手术治疗。”
“好！就这么办！”医务科科长立刻拍板，“张主任，你马上安排胃肠减压。赵主任，你隨时准备会诊。李主任，心內科继续配合循环支持。所有人密切观察患者病情变化，有情况隨时匯报。”
会议结束，眾人立刻行动起来。
周成跟著李主任和赵主任一起去了icu。
护士已经准备好了胃管，赵主任亲自操作，小心翼翼地把胃管插进了患者的食管。
胃管刚插进去，就有大量的气体和未消化的食物残渣从胃管里涌了出来，带著一股酸腐的气味。
护士立刻用负压吸引器吸引，源源不断的食物残渣被抽了出来，足足抽了两大碗。
隨著食管里的內容物被抽出，患者的监护仪数值立刻发生了变化。
心率降到了75次/分，血压升到了120/75mmhg，血氧饱和度维持在99%。升压药的剂量立刻开始下调，不到半小时，多巴胺和去甲肾上腺素就全部停掉了。
“有效了！真的有效了！”icu的护士激动地说。
所有人都鬆了一口气。
李主任看著周成，脸上露出了难得的笑容，拍了拍他的肩膀：“好小子，这次多亏了你。要不是你发现了ct的异常，我们还在围著心肌炎打转，患者可能就救不回来了。”
周成笑了笑：“应该的，我也是碰巧想到的。”
旁边的徐伟和罗海波站在那里，脸上满是羞愧。
他们之前还不服气周成，觉得他只是运气好，现在才明白，他们和周成之间的差距，不只是技术，还有临床思维和观察细节的能力。
下午两点，患者的生命体徵已经完全平稳，成功脱离了iabp。
ecmo的流量也开始下调，准备第二天撤机。
复查的心电图显示，st段已经完全回落，恢復正常。肌钙蛋白降到了0.3ng/ml，bnp依旧正常。
下午四点，消化科赵主任给患者做了床旁胃镜检查。
胃镜下清晰可见：食管全程扩张，管壁蠕动消失，里面还有少量残留的食物残渣，賁门括约肌紧闭，胃镜无法通过。最终明確诊断：賁门失弛缓综合徵（3型，重症）。