第349章 刁钻的提问
大屏幕上跳出了患者的12导联心电图。
起搏信號规律出现，但没有跟隨的qrs波群。
同时可见缓慢的室性逸搏心律，qrs波宽大畸形，t波高尖呈帐篷样，v1-v6导联st段广泛压低，avr导联st段抬高。
台下瞬间响起了更大的议论声。
这个病例太复杂了！
同时涉及起搏器故障、急性冠脉综合徵、高钾血症、心源性休克和慢性肾功能不全。
五个问题交织在一起，很容易漏诊其中任何一个。
周成盯著心电图和病歷，手心瞬间出了汗。
五分钟的准备时间过得飞快，主持人提醒他开始分析的时候，他才回过神来。
他深吸一口气，拿起话筒，儘量让自己的声音保持平稳：
“首先，患者的病情非常复杂，存在多个异常：第一，起搏信號存在，但无qrs波跟隨，提示起搏器起搏故障。结合患者有高钾血症（血钾6.8mmol/l）和阿米卡星用药史，首先考虑高钾血症导致的心肌兴奋性降低，起搏器閾值升高，无法夺获心肌，而非电池耗竭或电极脱位。”
“第二，t波高尖呈帐篷样，qrs波宽大畸形，符合严重高钾血症的心电图表现。”
“第三，v1-v6导联st段广泛压低，avr导联st段抬高，提示左主干病变或三支病变，本次胸闷呼吸困难考虑合併急性非st段抬高型心肌梗死。”
“第四，心率38次/分，为室性逸搏心律，结合血压降低，考虑为心动过缓合併高钾血症导致的心源性休克。”
居然能够回答得如此详细？
周成回答完毕，原来还有些安静的考试现场，顿时响起了窃窃私语。
大家都在互相询问著，有谁认识眼前的年轻医生。
大部分医生都能回答出一两点，更甚者，可以回答三四点。
但是能够像周成这种，將心电图所有的重要点全部都讲出去，实属不易。
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评委席上，各个教授和点评专家都不自觉点点头。
这时候，台上的主持人继续道：“周成选手的诊断回答完毕，那么需要进行鑑別诊断……”
说到这里，主持人微微一顿，看向周成，示意他继续往下分析。
诊断出来了，鑑別诊断就好说了。
只要能够沾上边，不那么离谱，简单说出几个鑑別诊断就行。
这一次，周成没有犹豫，立刻说道：
“鑑別诊断：第一，排除单纯起搏器电池耗竭，患者3年前植入起搏器，且存在明確高钾血症，纠正血钾后起搏功能可能恢復。”
“第二，排除急性心肌炎，患者老年男性，有冠心病病史，无感染前驱症状，不支持。”
“第三，排除心包填塞，患者无颈静脉怒张、奇脉，不支持。”
主持人点点头，继续问道：“诊断和鑑別诊断都问完了，接下来便是治疗原则。”
与其说，这次的心电图大赛是一次判图比赛，倒不如说，是一次完整临床能力比拼大赛。
从大赛设置的问题上，就可以看出来，要求选手不仅会看图，而且要结合心电图，来分析患者的真实临床情况。
毕竟，脱离了临床，来判读心电图，那都是耍流氓！
不过，这种要求，也由此拔高了整体考核的水平，需要所有参赛选手不是坐在心电图室看图，而是能够走到病房去看患者。
如果是单纯的心电图室医生，那么在这种环节的问题，肯定是有所欠缺。
但是周成身为急诊科医生，对於这种处理对策和对策，那是信手拈来。
只见周成缓缓说道：
“处理原则：第一，立即予葡萄糖酸钙静推对抗高钾心肌毒性，葡萄糖+胰岛素静滴降低血钾，紧急行血液透析。”
“第二，植入临时心臟起搏器，维持心室率，纠正心动过缓。”
“第三，急查肌钙蛋白、心肌酶，明確心梗诊断。”
“第四，待血钾纠正、血流动力学稳定后，行冠脉造影明確冠脉病变，同时复查起搏器功能，必要时更换起搏器。”第
“五，予抗血小板、调脂、纠正心衰、抗感染等对症支持治疗。”
听到周成简洁明了而又有条理的分析，台下立刻响起了一阵小声的掌声。
主持人也仔细打量了眼周成。
很多选手在诊治原则这个环节，回答没有章法，要不就是太囉嗦了，要不就是没有回到到点子上。
像周成这种简短而明了的回答，反而並不是很多。
“周成选手的回答完毕。”主持人继续道，“下面到了各位评委提问打分的环节。”
评委们的表情都很严肃。
坐在首位的张教授拿起话筒，他戴著黑框眼镜，神情严肃，第一个提问就直击要害：
“第一个问题：患者目前血钾6.8mmol/l，已经出现起搏器失夺获，能否立即行冠脉造影？为什么？”
周成心里咯噔一下，这个问题他刚才没考虑周全。
没办法，给每个人反应的时间太短了。
他顿了两秒，快速整理思路：“不能立即造影。首先，严重高钾血症会增加术中恶性心律失常的风险，可能诱发室颤甚至心跳骤停；其次，造影剂会加重肾功能损伤，进一步升高血钾。必须先纠正高钾血症，血钾降至5.5mmol/l以下，且血流动力学稳定后，再行冠脉造影。”
张教授闻言，微微点了点头，他沉吟了一声，然后甩出了第二个问题。
但是，这第二个问题更加刁钻！
“第二个问题：如果纠正高钾血症后，起搏器仍无法夺获，且冠脉造影提示左主干闭塞，此时的治疗顺序是什么？为什么？”
这个问题有陷阱，很多人会先处理心梗。
但是只要是做过心內科介入手术的医生，都应该知道，像这种有心臟骤停风险的患者，需要先行临时植入起搏器进行预防。
而不是，等到了术中出现心臟骤停，再去植入临时起搏器，到时候可能就完了。
周成仔细想了想，回答道：“首先更换永久起搏器，再处理左主干病变。”
“因为左主干介入治疗需要快速、精准的操作，而患者依赖临时起搏器维持心率，术中一旦临时起搏器脱位或出现起搏故障，会直接导致心跳骤停。先植入永久起搏器，保证心率稳定，才能安全地进行左主干介入治疗。”